三期辩证是损伤内治法中常用的辩证方法，在临床使用上,应根据损伤愈合的病理生理变化,结合病人的全身情况，分早、中、晚三期辨证施治。

初期辩证

早期指伤后一到两周。发生骨折、脱位、伤筋时，轻则震荡经脉，使经气逆乱，气结不散；重则损伤学脉，恶血留滞，拥塞脉道，气血不得畅流。《素问·至真要大论》说，“留者攻之”，“结者散之”，因此，骨折初期：由于筋骨脉络的损伤，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，故宜活血化瘀，消肿止痛为主，在具体应运时，尚因恶血留内与气结不散各有偏重，分为攻下逐瘀和行气消淤血。

一、攻下逐瘀

损伤早期，淤血内蓄，腹中满痛，大便不通，舌红苔黄，脉数体实的病人宜用功下逐瘀法治疗。本法有破血逐瘀和泻热止痛的作用，常用方药如下：

上焦淤血，用内伤丸。

用法：研末，为丸或片剂，日三次，每三可。

功效：攻逐三焦淤血。

主治：伤后血瘀三焦，吐血咳血，或咳嗽，呼吸时痛如刀割。

中焦蓄淤，用鸡鸣散。

鸡鸣散（伤科补要）

组成：归尾桃仁大黄

用法：煎水服，加少许酒为引。

功用：破血下瘀。

主治：从高坠下或木石所致，胸腹淤血凝集，痛不可忍。

下焦蓄瘀，用桃仁承气汤。

桃仁承气汤（《伤寒论》）

组成：桃仁大黄芒硝桂枝甘草

用法：煎水服，芒硝后下

功用：攻下逐瘀。

主治：伤后下焦蓄瘀，腹满作胀，大便不通，或发热发狂等症。

二、行气消淤

肢体损伤，气滞血瘀，气结不散，多见胸满腹胀，走窜作痛，痛势广泛，通无定处，常用行气消淤法治疗，使瘀滞消散，经脉畅通，则肿痛自然消除方用如下：

宽胸汤：柴胡枳壳郁金杏仁瓜壳丹参赤芍泽兰玄胡

功用：行气宽胸。

主治：胸胁伤，胸痛彻背。

腹伤瘀滞，用腹伤汤。

腹伤汤:枳实乌药青皮砂仁玄胡苏木赤芍桃仁红花灵脂车前子

功用：疏肝行气逐瘀。

主治：血瘀气滞，腹中胀满，游走不定。

中期辩证

中期指伤后3～6周。损伤经1～2周的治疗肿胀逐步减轻或消退，筋骨断裂处初步连接，疼痛明显减轻。说明损伤引起的气滞血瘀逐步消退，但筋骨酸软，时有作痛，淤血尚未化尽，脉道还未畅通，气血仍欠旺盛。故该期用药，除继续活血化瘀外，应重在养血通络，接骨续筋，以促进筋骨愈合。在治法上，单纯筋伤者，用活血通络法，活血通络便可续筋。骨折者，当接骨续筋并用。

一、活血通络

损伤一症，攻下消散治疗，虽能破淤血、散气结，但其药力过于猛峻，易耗伤气血，对损伤愈合不利，故不可久用。如淤凝气滞尚未散尽者，可改用活血通络法治疗，常用方药如下：

上部损伤中期，用活血定痛汤：当归赤芍苏木桃仁川芎陈皮乌药木通荆芥羌活

功用：活血行气通络

主治：颈、肩、肘、腕等上部损伤，瘀滞未尽，酸楚疼痛。

下部损伤用壮筋养血汤:壮筋养血汤（《伤科补要》）：白芍当归川芎生地红花牛膝丹皮杜仲

功用：活血、通络、壮筋。

主治：腰、髋、膝、踝等处损伤，酸软作痛。

二、接骨续筋

此期肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨尚未连接，故治宜接骨续筋为主，并配合选用补气血及补肝肾，常用方药有：

正骨紫金片：丁香木香血竭儿茶熟大黄红花当归莲肉茯苓白芍丹皮杜仲甘草。

骨科酒：生地当归土鳖松节三菱莪术没药广香吴茱萸牛膝丹皮竹茹续断白芷桂枝木通枸杞红花苏木赤芍羌活独活小茴香碎补杜仲薏苡仁木瓜远志石菖蒲北细辛乳香

接骨散：乳香红花儿茶木香冰片天竺黄土鳖虫自然铜甲珠琥珀血竭脆蛇。

后期辩证

损伤经早、中期治疗后，淤血祛除筋骨续接，已近愈合，一般已有骨痂生长，治宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主，但筋骨尚未坚强，并常有气血虚弱，筋肉萎缩，肢体乏力，关节僵凝。故应补益肝肾，疏通筋络，使筋骨强劲，关节滑利。骨折后期还应注意适当补益脾胃。

一、固本培元

该法属补法，包括补肝肾、补脾胃、补气血。肝主筋，肾主骨，补肝肾则强筋骨。脾主肌肉，补脾胃则壮肌肉。气血主温煦濡养，补气血则四肢百骸得以濡养。若先天禀赋不足，年老体弱伤后致虚者，可选用本法。

骨折后期，骨痂生长少，骨质疏松，健步虎潜丸。

健步虎潜丸（伤科补要）：龟板胶鹿角胶虎胫骨首乌川牛膝杜仲锁阳当归熟地灵仙黄柏人参羌活白芍白术附片

功用：补益肝肾，强壮筋骨。

主治：跌打损伤，肝肾不足，气血虚弱，骨痂生长缓慢，连接延迟，筋骨酸软无力，步履艰难。

真阴不足，用左归丸。

左归丸（景岳全书）：熟地山药枣皮枸杞菟丝子龟胶鹿角牛膝

功用：补肝肾，益精血。

主治：肝肾精血虚损，骨折修复缓慢，形体消瘦，腰膝酸软。

元阳亏损，用右归丸。

右归丸（《景岳全书》）：熟地山药枣皮枸杞菟丝子杜仲鹿角当归附子肉桂

功用：温肾益精，强壮筋骨。

主治：伤后肾阳不足，命门火衰，畏寒肢冷，腰膝酸软，筋骨连接延迟。

另外，后期亦可用补肾益气汤，补中益气，升阳举陷。

二、温通筋络

损伤后期，经脉之中，可有陈淤残留，或为风寒湿邪入侵，使气血不畅，致酸、麻、胀、痛，活动障碍，可选用下方治疗：

生血舒筋汤：党参白术当归何首乌续断故纸寄生赤芍木香细辛舒筋草威灵仙鸡血藤松节香通透骨消

骨伤科的三期辩证及治疗，是人为划分的，实际并没有绝对界限，所以，临床应用需根据具体情况辩证施治，不可拘泥。

作者:林茂贵,主治中医师,毕业于辽宁中医药大学中医骨伤专业,硕士研究生,师承于省级名医宋林萱。

作者:刘涌涛副主任中医师，医院新技术中心主任,肿瘤科副主任，全国第六批老中医药专家学术继承人。

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