初诊

入院第1天，魏师查看患者，患者牙龈出血，右眼球结膜下出血，皮下瘀点，大便1-2次/日，大便粘腻臭秽，质稀，气短汗出，乏力，偶有腰膝酸软，夜寐欠安，舌质红绛，舌边尖红，苔薄黄腻，脉沉细弦。

辅助检查：血常规：PLT32*/L。总胆固醇：5.89mmol/L。血沉、便常规+潜血、生化、肿瘤标志物均正常。结肠镜：全结肠及直肠未见异常。心电图及胸片：未见异常。尿常规：红细胞/UL。

诊断：中医诊断：血证血热内盛脾肾气虚。

西医诊断：原发性血小板减少性紫癜。

临床治疗：西医治疗：建议患者输血小板，患者拒绝，眼科会诊予生理盐水冷敷双眼。中医治疗：治则：凉血止血，健脾益肾。选方：犀角地黄汤加减。具体方药：黄芪60g太子参30g生地黄24g白术15g肿节风30g连翘30g竹叶10g龙胆草10g水牛角粉45g（冲服）补骨脂30g炙甘草15g，水煎服，早晚空腹各一次，日一剂。

入院第3天，患者牙龈出血明显好转，右眼结膜下出血消退，乏力气短好转，大便欠成形，日1次，无大便不适感，复查PLT45*/L。抗核抗体谱：正常。继续原方治疗。

入院第6天，患者无牙龈出血，无乏力气短，大便质稀或成形，日1次，舌体红绛好转，舌边尖红，苔薄黄，脉沉细弦。复查PLT72*/L。中药予原方基础上加地骨皮30g，煎服法同前。并加用丹红注射液活血化瘀。

入院第10天，患者无不适症状，舌边尖红，苔薄黄，脉弦细，复查PLT87*/L，血流变正常。患者要求出院。嘱患者继续煎服前方7付，并及时门诊随诊。.08.29，复查PLT*/L，舌脉同前，继予前方12付。

患者出院后反复出现乏力，舌边尖红，苔薄黄或黄腻，脉弦细，复查血小板PLT81*/L，魏师考虑为正气不足、血中尚有余热，加之脾虚生湿、湿热交蒸，予调整前方黄芪及龙胆草剂量，脾气亏虚明显时，增加黄芪至90g顾护中焦胃气、减龙胆草之苦寒伤胃，血热及湿热明显时减黄芪至60g之温补、增加龙胆草10g、改水牛角粉为羚羊角粉1.5g（冲服）清热解毒，患者服药后4次复查血常规，PLT值波动在在97*/L-*/L之间。

二诊

三诊

四诊

按语：原发性血小板减少性紫癜是一种较常见的出血性疾病,其病因和发病机理至今尚未阐明,一般认为是免疫失调引起血小板破坏增多，骨髓巨核细胞数正常或增多但伴有成熟障碍为特征的疾病。西医常规治疗为肾上腺糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂等，但存在不良反应多、停药后复发等问题。

魏师指出属于祖国医学中的血证范畴，根据出血部位不同又有“肌衄”、“紫斑”、“齿衄”等病名的区别。魏师认为患者血证是免疫相关性疾病，和体质密不可分，肾为先天之本，脾为后天之本，病久伤及脾肾致脾肾气虚，脾不摄血，故有出血、脉沉细表现，《景岳全书·血证》认为，血证病机不外乎“火盛”及“气虚”，察患者舌体红绛，舌边尖红明显，舌质红绛表明热入血分；脾气不足，湿浊内生，湿热交蒸，下渗肠间，则见大便粘腻不爽，苔薄黄腻为湿热内蕴的表现，患者此时病机错综复杂，但急则治其标，以凉血止血、涤荡热毒为先，兼以健脾益肾，清利湿热。故临证用大队清热凉血解毒药配以健脾益肾药顾护卫气，促进脾胃运化，保证寒凉药物发挥其清热凉血解毒的功效。患者服药后出血症状明显减轻，舌体红绛好转，血溢脉外，日久成瘀，加之出血导致阴血亏耗，阴虚生内热，故加用地骨皮清热凉血、丹红活血化瘀，血小板逐渐恢复正常。

二诊热邪已去大半，攻邪日久正气亦伤，且出血日久，血溢脉外，日久生瘀，经络阻滞，瘀血不去，新血不生，加用景天三七化瘀止血、通利经络，仙茅、仙灵脾补肾益精助阳行血。

三诊患者已无出血，血常规恢复正常再无减少，热邪所剩无几，攻邪日久，中焦脾胃虚弱，气机升降失调，脾气运化输布功能失常，湿邪下渗，故见胃脘胀闷、大便质粘。因此处方以辛开苦降、清热养阴为主以调畅中焦脾胃气机，涤荡余邪。凊余热魏师善用用竹叶、生地、川木通取导赤之意，导心火从小便而走，患者服药后邪去正安，中焦气机升降恢复，脾胃调和，气血生化有源，故复查血小板恢复，在正常值上限。

四诊为防病阶段，患者血证已治愈，但仍有少许舌尖边红，为防止邪恋正虚，可间断予少量中药清心泻火，健脾消食以防止疾病复发。

顾护胃气贯穿始终，魏师认为顾护胃气就是重视调理脾胃肠道，使其保持正常的生理状态，使口服中药发挥最大功效，达到扶正祛邪的目的。患者脾气亏虚，气血生化乏源，机体失其濡养，日久乏力，脾失固摄，血溢脉外。黄芪性甘温，大补益脾肺之气。结合实证的多少调整黄芪的用量，当患者乏力明显，可逐渐黄芪的用量，可由60g渐至g，以求补气摄血，慢调体质；当乏力改善时，减少黄芪用量，以防助邪。后患者出现胃脘胀闷是一种大邪去后，正气来复的表现，但正气尚弱，鼓动不足，余邪留恋，虚实夹杂，寒热错杂，中焦气机紊乱，因此出现胃脘胀闷，魏师运用辛开苦降，健脾益气，辅以清热以促中焦健运、气血生化。此时除外肝胆实热余邪外，尚有阴血不足内生虚热，去邪不可过于攻伐，以防伤正，魏师巧用导赤散（竹叶、地黄、木通、甘草）化裁，导热下行，并配以凉血除蒸专药-地骨皮，清火不伐胃，养阴不恋邪，治实防其虚，治虚防其实。患者服用药物后，正气渐旺，血小板计数稳定于*/L以上。

供稿：侯理伟

编辑：王贵澍