慢性胃炎是一种较常见的胃黏膜慢性炎症,病因比较复杂。我国一般将慢性胃炎分成非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎三大类。慢性萎缩性胃炎伴随腺体萎缩还常常伴随肠化生甚至上皮内瘤变,如不早期干预,存在癌变风险。多年来,有医家认为萎缩性胃炎多为虚证,治疗多以补气或养阴之品,或因其“萎缩”二字。不过“见萎即补”的临床效果并未达到预期。广州中医药大学教授劳绍贤根据多年的经验,制定了凭舌定证型、循证做加减、审方调寒热的步骤,加以处方,既保证了辨证论治的灵活性,又保证了整个治疗过程的完整性,避免了先入为主的弊端,多年来众多患者的病情得到有效控制。

  凭舌定证型

  舌像是劳绍贤诊断的重中之重,一般通过舌象来辨患者病之“根本”,即确定证型。经过多年的观察和总结,常将萎缩性胃炎分为湿热、气滞和脾虚3个证型,对应的基本处方一般是清浊安中汤、疏肝和胃汤以及香砂六君子汤。

  患者的舌色淡红或偏红而舌苔较正常厚或覆盖面积较大,提示胃炎属湿热证候,一般选用自拟的清浊安中汤为基础方,方中主药为藿香、佩兰、川朴、法夏、陈皮等药物;若舌苔很厚甚至偏腻,往往用石菖蒲、白豆蔻代替藿香、佩兰,以增强芳香化湿之功;患者舌苔净或舌苔薄白,多诊断为气滞肠胃,方用疏肝和胃汤,功效同方名,主要为四逆散加陈皮、木香、苏梗等,以调节气机,使气顺则证消。患者舌色较淡或兼微胖,多提示其脾气较虚,选用香砂六君子汤健脾祛湿;如患者兼有厚苔,应先用清浊安中汤祛湿,待舌苔正常,再选用香砂六君子汤加减方善后;如果患者出现舌质嫩红且苔少甚至剥苔,这时应考虑患者属于气阴两虚,常去掉香砂六君子汤里的白术、砂仁等,并选用气阴双补的石斛来兼顾患者阴分。气阴两虚是慢性萎缩性胃炎较常见的症型。

  舌脉作为中医临证诊病的法宝,多相辅相成,而劳绍贤偏重舌诊。究其原因,一方面是因为胃气上泛于舌为苔,故舌苔的变化可以较好地反映胃病的证候,劳绍贤也有“存一分舌苔便有一分邪气”的理论;另一方面,患者前来就诊者或情绪紧张,或脚步急促,脉象多有波动,先舌后脉可以让患者静息片刻,再诊其脉则相对稳妥。另外,岭南气候炎热潮湿,临床中所见的病人多湿与热并见,所以在证型里并未提及寒湿,但清浊安中汤方剂本身并无太大寒热偏性,药味多是芳香化湿行气之品,故寒湿证也可使用。临床上也有病人属寒湿并见,舌色多偏淡、苔偏滑,他常在清浊安中汤的基础上,加高良姜、干姜等温热之品,也能取得令人满意的效果。

  循证做加减

  慢性萎缩性胃炎患者有一定的个体差异,如胃痛、痞满、嗳气等患者主诉的症状,有不同程度的差别,还有一些现代医学的检查结果,像肠化生和上皮内瘤变等个体的不同,劳绍贤一般会根据这些信息做相应的加减:胃痛多加元胡、郁金、救必应等理气止痛;痞满多加枳实、大腹皮以下气除胀;嗳气多加柿蒂以顺气止嗳;烧心多加栀子以清热和胃。慢性萎缩性胃炎胃镜检查常提示有肠化生和上皮内瘤变,劳绍贤会根据病情发展,加姜黄、肿节风、薏苡仁、白花蛇舌草等现代药理研究中的抑癌中药,来预防疾病继续发展,这也是“治未病”思想中“既病防变”的体现。另外,还会根据患者的主诉以及自己对患者的望闻问切,再做一些加减,使整个处方兼顾患者的更多方面。如患者兼有肢痛,再加1味丝瓜络,祛湿通络;若体倦乏力,加仙鹤草、五爪龙,提升正气而不碍治邪。

  审方调寒热

  根据前两步辨证辨病大体开好处方后,劳绍贤通审全方,看一下处方的寒热和患者的体质是否契合,若患者胃本有热,理气之品,如方中法半夏、苏梗性亦温燥,恐有助邪之嫌,这时会再加一味性味寒凉的中药:如果患者大便偏稀,则加黄芩清热兼能利湿;如果大便正常或偏干结,则加蒲公英清热兼以护胃;如果患者常伴腹痛,就加救必应助理气药止痛;若患者平日胃寒,常嘱患者药煮好10分钟之前,加生姜3片;兼肠鸣者,再加干姜。如此一来,通过简单的加减,实现了阴阳平治,达到脾运胃和之目的。

  典型病案

  潘某某,女,35岁,年9月20日初诊。诉胃脘痛时发时止已7~8个月,近2天胀痛尤甚,嗳气连连。症见胃脘痛不拘于时,嗳气未伴反酸,纳可,便调,咽后壁见淋巴滤泡,舌红苔白,脉弦数。中医辨证属气机郁滞。

  治则:行气止痛、疏肝和胃。

  方药:疏肝和胃方加味。柴胡10g,赤芍15g,麸炒枳实15g,蒸陈皮10g,法半夏10g,木香10g(后下),紫苏梗15g,救必应30g,大腹皮15g,郁金15g,醋延胡索15g,猫爪草30g,生甘草6g。7剂,水煎服,每日1剂。嘱患者下次就诊前做胃镜检查。

  9月27日二诊:服药7剂后,矢气增多、嗳气、胀痛明显减轻。胃镜结果示慢性萎缩性胃炎,HP(+++),舌红苔白,脉弦数。气滞去半,判断方药对证,故稍作加减,去柴胡、猫爪草,专功调理中焦气机。

  10月4日三诊:又服7剂,胃痛已愈,嗳气稍稍,胃胀亦不明显,但仍觉嘈杂不适,舌红苔白,脉弦数。气滞已不明显,但见舌苔稍厚当祛湿化浊,改用清浊安中汤加减7剂收尾:广藿香10g,佩兰10g,川厚朴15g,法半夏15g,蒸陈皮10g,木香10g(后下),紫苏梗15g,醋延胡索15g,郁金15g,柿蒂15g,生甘草6g。服法如前。因患者已有萎缩现象,胃之疾病又极易反复,故叮嘱患者少吃刺激、产气以及难消化食品,调整情绪,规律饮食。

  按:患者舌根苔微厚说明中焦确有湿浊,但患者气滞表现明显,劳绍贤用疏肝和胃方先理气消胀止痛,待患者服药7剂并胃镜检查明确后,症状控制良好且未见肠化生和上皮内瘤变等,故效不更方又巩固7天;三诊患者气滞已经控制,胃部不适乃中焦湿浊未消,此时方才用清浊安中汤清化湿浊。

  初诊疏肝和胃汤方为四逆散化裁,四逆散中用赤芍是其独到经验,以赤芍兼能祛瘀且芍药甙含量较白芍更高,配合柴胡疏肝解郁;陈皮、法半夏燥湿理脾;木香、紫苏梗、郁金、延胡索行气止痛其中,延胡索还有抑制胃酸的作用;枳实、大腹皮下气除胀;救必应和猫爪草为其经验用药,救必应止痛效果显著,而猫爪草对咽后壁淋巴滤泡以及肠系膜淋巴炎有奇效。

  二诊效不更方,去猫爪草意在进一步精简药方,功专调理中焦气滞,去柴胡,因连续使用柴胡或有伤阴之嫌;三诊清浊安中汤中广藿香、佩兰芳香化湿;柿蒂是其治疗嗳气的常用药,症状明显时一般用到30g,患者症状已不显著故仅用15g。

  “病证结合,融西贯中”是劳绍贤教授的临床写照。他认为在临床思维中,病为枢、证为本、症为标,所以在其处方中,对于疾病有特定的基础方和用药,如慢性萎缩性胃炎有以上的基础方,癌病又有对应的姜黄、白花蛇舌草和肿节风等中药;对于证,基础方中有按证型的分类,辨证准确,随证选用,才能保证整个治疗过程“根本”上的正确性;而针对每个症状都有特定的中药发挥作用,患者就诊目标为“症”,所以急则治其标,如在治疗烧心时选用栀子,认为栀子是烧心之要药,此时并不拘泥于栀子之寒,而是通过去性取用,收到疗效后再做调整。(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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